Wniosek Rodziców/Prawnych Opiekunów
………………………………………………………………       …..……………………………………
( imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)       (nr telefonu rodzica/opiekuna prawnego)
Wnioskuję o przekazanie teczki indywidualnej:

………………………………………………                …………………................
 ( imię i nazwisko dziecka)                          ( data urodzenia)                                                                                

…………………………………………………………………….
( nazwa przedszkola/szkoły)

z  Specjalistycznej Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Doradztwa Zawodowego i dla Dzieci z Wadami Rozwojowymi w Łodzi al. Wyszyńskiego 86

do Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Nr ……………………………….

Łódź, dn.  ………………………                             
                                ……………………………………………………….
                                  Czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego                                   
                                                                               Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Specjalistyczną Poradnię Psychologiczno – Pedagogiczną Doradztwa Zawodowego i dla Dzieci z Wadami Rozwojowymi, z siedzibą w Łodzi, al. Wyszyńskiego 86, jako administratora, szczególnej kategorii danych osobowych mojego dziecka, w celach związanych z przekazaniem jego dokumentacji do innej poradni psychologiczno – pedagogicznej.  
Administrator poinformował mnie, że niniejsza zgoda może być wycofana w każdym czasie, przy czym wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Zgodę mogę wycofać poprzez złożenie oświadczenia w sekretariacie/u dyrektora placówki.

……………………………………..………………………………………….
   (data i podpis rodzica/opiekuna prawnego)